Principales conceptos teóricos de la terapia cognitiva.

  La terapia cognitiva es una técnica de hipnoterapia basado en una teoría de la psicopatología que mantiene que mantiene que la percepción y la estructura de las experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta (Beck, 1967 y 1976). El concepto de estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de esquema cognitivo y en el ámbito clínico el de supuestos personales (Beck, 1979).

  Equivale también a las creencias según la concepción de A. Ellis (1989 y 1990). Con todos estos términos equivalentes nos referimos a la estruc- tura del pensamiento de cada persona, a los patrones cognitivos estables mediante los que conceptualizamos de forma idiosincrásica nuestra expe- riencia. Se refiere a una organización conceptual abstracta de valores, creencias y metas personales, de las que podemos, o no, ser conscientes. Los esquemas pueden permanecer " inactivos a lo largo del tiempo " y ante situaciones desencadenantes o precipitantes (de orden físico, biológico o so- cial), se activan y actúan a través de situaciones concretas produciendo distorsiones cognitivas (procesamiento cognitivo de la información distor- sionado) y cogniciones automáticas (o pensamientos negativos, que serían los contenidos de las distorsiones cognitivas).

  Cognición.

  Se refiere a la valoración de los acontecimientos hecha por el individuo y referida a eventos temporales pasados, actuales o esperados. Los pen- samientos o imágenes de los que podemos ser conscientes o no. En el sistema de cogniciones de las personas podemos diferenciar (Beck, 1981):

  1). Un sistema cognitivo maduro. Hace referencia al proceso de información real. Contiene los procesos que podemos denominar como racionales y de resolución de problemas a base de constatación de hipótesis o verificación.
  2). Un sistema cognitivo primitivo. Hace referencia a lo anteriormente expuesto bajo el epígrafe de supuestos personales. Esta organización cog- nitiva sería la predominante en los trastornos psico-patológicos. Esta forma de pensamiento es muy similar a la concepción freudiana de los " procesos primarios " y a la de Piaget de " Egocentrismo " y primeras etapas del desarrollo cognitivo.

  Distorsión cognitiva y pensamientos automáticos.

  Los errores en el procesamiento de la información derivados de los esquemas cognitivos o supuestos personales recibe el nombre de distorsión cognitiva. Básicamente serían errores cognitivos. (Beck 1967-1979) identifica en la depresión no psicótica los siguientes:

  1). Inferencia arbitraria: Se refiere al proceso de adelantar una determinada conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evi- dencia es contraria.
  2). Abstracción selectiva: Consiste en centrarse en un detalle extraído fuera de contexto, ignorando otras características más relevantes de la situación, y valorando toda la experiencia en base a ese detalle.
  3). Sobregeneralización: Se refiere al proceso de elaborar una conclusión general a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar esta con- clusión a situaciones no relacionadas entre si.
  4). Maximización y minimización: Se evalúan los acontecimientos otorgándole un peso exagerado o infravalorado en base a la evidencia real.
  5). Personalización: Se refiere a la tendencia excesiva por la persona a atribuir acontecimientos externos como referidos a su persona, sin que e- xista evidencia para ello.
  6). Pensamiento dicotómico o polarización: Se refiere a la tendencia a clasificar las experiencias en una o dos categorías opuestas y extremas sal- tándose la evidencia de valoraciones y hechos intermedios.

  Otros autores han aumentado el repertorio de distorsiones cognitivas detectadas en distintos estados emocionales alterados (p.e. Mckay 1981). Lo esencial es destacar que aunque algunas distorsiones pueden ser específicas de determinados trastornos, lo normal es que estén implicados en di- versos trastornos y estados emocionales alterados. Solo la organización cognitiva es ideosincrática y personal a cada individuo, aunque pueden en- contrarse semejanzas en sus distorsiones y supuestos personales.

  Los pensamientos automáticos serían los contenidos de esas distorsiones cognitivas derivadas de la confluencia de la valoración de los eventos y los supuestos personales. Las características generales de los pensamientos automáticos son (Mckay, 1981):

  1). Son mensajes específicos, a menudo parecen taquigráficos.
  2). Son creídos a pesar de ser irracionales y no basarse en evidencia suficiente.
  3). Se viven como espontáneos o involuntarios, difíciles de controlar.
  4). Tienden a dramatizar en sus contenidos la experiencia.
  5). Suelen conllevar una visión de túnel: tienden a producir una determinada percepción y valoración de los eventos. Así tenemos:

                5a) Los individuos ansiosos se preocupan por la anticipación de peligros.
                5b) Los individuos deprimidos se obsesionan con sus pérdidas.
                5c) La gente crónicamente irritada se centra en la injusta e inaceptable conducta de otros...etc...

  Una representación gráfica del modelo podría quedar de la siguiente manera:

  1). Factores biológicos.
  2). Historia de aprendizaje y estructura de significados.

                Sistema Primitivo (Supuestos personales).
                Sistema evolucionado o maduro.
                Eventos actuales activadores de la estructura de significado.

  3). Distorsiones cognitivas.
  4). Círculos viciosos interactivos.
  5). Pensamiento-Afecto-Conducta.

  Conceptualización de los problemas.

  Los datos básicos para la terapia cognitiva consisten principalmente en las cogniciones de los pacientes, fundamentalmente a partir de los pensa- mientos automáticos (Beck, 1981). Los pensamientos automáticos se suelen recoger de tres fuentes principales:

  1). Informes orales del mismo paciente al expresar las cogniciones, emocionales y conductas que experimenta entre las sesiones y referidos a de- terminadas áreas problemáticas.
  2). los pensamientos, sentimientos y conductas experimentados durante la terapia.
  3). el material introspectivo o de auto-rregistro escrito por el paciente como parte de las tareas terapéuticas asignadas entre las sesiones.

  Una vez recogidos estos datos básicos, el terapeuta puede conceptualizarlo en tres niveles de abstracción:

  a) El significado que el paciente da a su experiencia de los hechos pasados, relacionados con sus áreas problemáticas. Estos datos se suelen obte- ner a partir de preguntas del siguiente estilo: " ¿Cómo interpretaste la situación en que te sentiste mal? ", " ¿Qué significó para ti el que sucediera x? ".
  b) Los significados dados por el paciente a su experiencia son agrupados por el terapeuta en patrones cognitivos. Tipos comunes (p.e " creer que debe tener apoyo permanente para afrontar las situaciones ", " aplicar el rechazo a situaciones personales ",etc). En función del tipo de error cognitivo o distorsión cognitiva (p.e. " sobregeneralización ", " polarización ", etc), y en función del grado de realidad y adaptación de las cogniciones.
  c) Articular a modo de hipótesis los patrones cognitivos en significados personales o esquemas cognitivos subyacentes y tácitos. Esta articulación permitirá formular el núcleo cognitivo a la base de los problemas del paciente y permitirá su contrastación empírica.

  En resumen (Beck, 1979), el terapeuta traduce los síntomas del paciente en términos de situaciones evocadoras/pensamientos/afectos/con- ductas implicadas como primer paso, después detecta los pensamientos automáticos y su base de distorsiones cognitivas y por último genera hipótesis sobre los supuestos personales subyacentes, haciendo esto último en base a las distorsiones cognitivas más frecuentes, contenidos comunes (p.e empleados en palabras " clave " o expresiones del paciente), como defiende el paciente una creencia y de momentos asintomáticos o " felices " del pa- ciente (donde se suele confirmar el reverso del supuesto personal).

  Aplicaciones Prácticas.

  La terapia cognitiva es un proceso de resolución de problemas basado en una experiencia de aprendizaje. El paciente, con la ayuda y colaboración del terapeuta, aprende a descubrir y modificar las distorsiones cognitivas e ideas disfuncionales. La meta inmediata, denominada en la " terapia a corto plazo " consiste en modificar la predisposición sistemática del pensamiento a producir ciertos sesgos cognitivos (distorsiones cognitivas). La meta final, denominada " terapia a medio plazo " consiste en modificar los supuestos cognitivos subyacentes que harían vulnerable al sujeto.

  Los pasos anteriores tienen su puesta en práctica en distintos aspectos:

  a) La relación terapéutica:

  El terapeuta tiene una doble función: como guía, ayudando al paciente a entender la manera en que sus cogniciones influyen en sus emociones y conductas disfuncionales; y como catalizador, ayudando a promover experiencias correctivas o nuevos aprendizajes que promuevan a su vez pen- samientos y habilidades más adaptativas. El manejo de ciertas habilidades facilita la colaboración, en especial el de la empatía emocional y cognitiva (entender y reflejar el como el paciente parece vivir sus estados emocionales y su visión de su situación), la aceptación del paciente (no rechazarlo por sus características personales o tipo de problema presentado) y la sinceridad del terapeuta (pero con cierta diplomacia). (Beck, 1979).

  Un punto importante es que lo que sucede en la relación entre terapeuta y paciente es entendido como reflejo del intercambio cognitivo entre ambos. Así los fenómenos de " Resistencia ", " Transferencia " y " Contra-transferencia " serían resultado de las distorsiones cognitivas y supuestos personales y de otros factores (p.e. falta de acuerdo sobre las metas de la terapia, imposibilidad de proveer racionalidad en el tipo de cuestionamien- to..etc) (Beck, 1979).

  b) Estrategias de tratamiento:

  Una vez conceptualizados los problemas del paciente se genera se genera un plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales. Para ello el terapeuta se vale tanto de técnicas cognitivas como conductuales. Estas técnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su entendimiento, se ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa a un área problema seleccionada.

  c) Técnicas de tratamiento:

  La finalidad de las técnicas cognitivo-conductuales es proporcionar un medio de nuevas experiencias correctoras que modifiquen las distorsiones cognitivas y supuestos personales.

c1). Finalidad de las técnicas cognitivas: Facilitar la exploración y detección de los pensamientos automáticos y supuestos personales. Una vez de- tectados comprobar su validez.
c2). Finalidad de las técnicas conductuales: Proporcionar experiencias reales y directas para comprobar hipótesis cognitivas y desarrollar las nuevas habilidades.

  d) Técnicas cognitivas:

  1). Detección de pensamientos automáticos: Los sujetos son entrenados para observar la secuencia de sucesos externos y sus reacciones a ellos. Se utilizan situaciones (pasadas y presentes) donde el sujeto ha experimentado un cambio de humor y se le enseña a generar sus interpretaciones (pensamientos automáticos) y conductas a esa situación o evento. También, a veces se pueden representar escenas pasadas mediante rol-playing, o discutir las expectativas terapéuticas para detectar los pensamientos automáticos. La forma habitual de recoger estos datos es mediante la utilización de auto-rregistros como tarea entre sesiones.
  2). Clasificación de las distorsiones cognitivas: A veces es de ayuda enseñar a los pacientes el tipo de errores cognitivos más frecuentes en su ti- po de problema y como detectarlos y hacerle frente.
  3). Búsqueda de evidencia para comprobar la validez de los pensamientos automáticos: Puede hacerse de diferentes maneras:

  3a) A partir de la experiencia del sujeto se hace una recolección de evidencias en pro y en contra de los pensamientos automáticos planteados co- mo hipótesis.
  3b) Diseñando un experimento para comprobar una determinada hipótesis: el paciente predice un resultado y se comprueba.
  3c) Utilizar evidencias contradictorias provenientes del terapeuta u otros significativos para hipótesis similares a las del paciente.
  3d) Uso de preguntas para descubrir errores lógicos en las interpretaciones del paciente (sin duda el método más usado). Para comprobar los su- puestos personales se usan métodos similares.

  4). Concretar las hipótesis: Las formulaciones vagas del paciente sobre sus cogniciones deben de ser operacionalizadas lo más claramente posible para su contrastación. Para ello se le pregunta al paciente que refiera características o ejemplos de sus formulaciones vagas e inespecíficas.
  5). Retribución: El paciente puede hacerse responsable de sucesos sin evidencia suficiente, cayendo por lo común en la culpa. Revisando los posi- bles factores que pueden haber influido en la situación de las que se creen exclusivamente responsables, se buscan otros factores que pudieron con- tribuir a ese suceso.
  6). Descentramiento: El paciente se puede creer el centro de la atención de otros, sintiéndose avergonzado o suspicaz. Mediante recogida de in- formación proveniente de otros (p.e. diseñando un experimento a modo de encuesta) puede comprobar esa hipótesis.
  7). Descatastrofización: El paciente puede anticipar eventos temidos sin base real y producirle esto ansiedad. El terapeuta puede realizar pre- guntas sobre la extensión y duración de las consecuencias predichas así como posibilidades de afrontamiento si sucedieran, ensanchando así la visión del paciente.
  8). Uso de psico-imágenes: El terapeuta puede usar las imágenes para que el paciente modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas habili- dades. Por ejemplo pueden ser utilizadas imágenes donde el paciente se ve afrontando determinadas situaciones, instruyéndose con cogniciones más realistas.
  9). - Manejo de supuestos personales: (en hipnosis clínica antes de la sesión).

9a) Uso de preguntas:

  Preguntar si la asunción le parece razonable, productiva o de ayuda.
  Preguntar por la evidencia para mantenerla.

9b) Listar las ventajas e inconvenientes de mantener esa asunción.

  Etiquetar la distorsión cognitiva.
  Asociación guiada para encontrar significados asociados entre si.
  Valorar las probabilidades de ocurrencia de un evento temido.
  Resolución de problemas.